Gaat u binnenkort op reis?

Als u een (verre) reis gaat maken, kunnen wij u een advies op maat geven voor de benodigde vaccinaties en/of malariatabletten. U dient hiervoor minimaal 5 weken voor uw vertrek een intakeformulier in te vullen. Deze tijd is nodig om de vaccinaties nog ruim voor uw reis te kunnen toedienen. U kunt hiervoor onderstaand formulier invullen en versturen.

Zodra we het advies hebben uitgewerkt, bespreken we dat met u persoonlijk. Daarnaast geven we u de informatie schriftelijk mee om thuis nog eens rustig na te lezen. Dit reisadvies is voor u gratis, indien u bij ons staat ingeschreven.

Binnen ons gezondheidscentrum kunnen wij voor u de recepten aanvragen bij de huisarts, zodat u zelf alleen nog een afspraak hoeft te maken voor het toedienen van de vaccinaties.

Persoongegevens:
Achternaam:		Geslacht:		Dhr.  MV.
Meisjesnaam:		Voorletters:
Straat+ huisnr:		Postcode:
Woonplaats:		Tel.nr (werk/prive):
Geboortedatum:		Beroep:
Geboorteland:		In Nederland sinds:
Email:
Huisarts:
BSN / Sofinummer:
Reisgegevens:
Vertrekdatum:		Totale verblijfsduur in dagen:
(Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen)
Land Gebied/regio Verblijfsdata Aantal dagen van  tot
Heeft u nog meer bestemmingen?				Andere bestemmingen +
Reden reis:
vakantie familiebezoek vestiging
werk/stage  als:
Omschrijving reis:
volledig georganiseerd alleen verblijf georganiseerd alleen vervoer georganiseerd alles zelf geregeld
Verblijfsomstandigheden:
hotel/pension guesthouse camping/tent appartement	bij lokale bevolking bij lokale kennissen boot/schip onbekend
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?
Nee	Ja, voor het laatst in: naar:
Medische gegevens:
Bent u in het verleden gevaccineerd?
Nee	Ja
	volgens rijksvaccinatieprogramma
	tijdens militaire dienst, jaartal:
Tegen:	jaartal vaccinatie1:	jaartal vaccinatie2:		jaartal vaccinatie3:
DTP
buiktyfus
hepatitis A
BMR
hepatitis B
gele koorts
overige
Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties:
Nee	Ja	welke:
Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts)
Nee	Ja	welke / wanneer:
Ziekten/aandoeningen:
Nee	Ja	welke:
Depressie/psychische problemen: (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)
Nee	Ja
Medicijngebruik:
prednison hart maag/darm bloedverdunners slaapmiddelen
overige	Welke
Zwangerschap/zwangerschapswens:	Nee	Ja	aantal weken:
Borstvoeding:	Nee	Ja
Anticonceptie:	Nee	Ja
Contactlenzen:	Nee	Ja
Transplantatie ondergaan:	Nee	Ja
Miltverwijdering ondergaan:	Nee	Ja
Maag- of darmklachten:	Nee	Ja
In het verleden geelzucht gehad:	Nee	Ja
Overgevoelig voor geneesmiddelen:	Nee	Ja	welke:
Overgevoelig voor kippeneiwit:	Nee	Ja
Beveiligingscode:
Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier
Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
	Datum: